Urheiluamenorrea

Artikkeli kertoo minkä takia kuukautiset saattavat jäädä pois kovaa harjoittelevilla naisurheilijoilla.

nainen menkat

  1. Johdanto
  2. Amenorrean hypotalaamiset syyt
    1. Hypotalamus-aivolisäke-munasarja -akseli
      1. Hypotalamus, aivolisäke ja endokriininen järjestelmä
      2. Hypotalamus gonadotropiinin erityksen säätelyssä
      3. Aivolisäkkeen etulohkon gonadotropiinit
    2. Fyysisen rasituksen vaikutukset hypotalamuksen ja aivolisäkkeen toimintaan
    3. Ylikuormitustilaan liittyvät hormonaaliset muutokset
  3. Kehon koostumus ja amenorrea
    1. Kehon koostumus
    2. Kehon koostumuksen vaikutus amenorrean esiintymiseen
  4. Anoreksia ja amenorrea
  5. Hedelmällisyys ja kuukautisten palautuvuus
    1. Hedelmällisyys
    2. Kuukautisten palautuvuus

1. Johdanto 

Kuukautiset alkavat (menarke) suomalaisella tytöllä keskimäärin 12,8 vuoden iässä, ja normaali vaihteluväli on 10-16 vuotta (Halttunen 2001). Alkamisiän määrää perimä, mutta myös ulkoisilla seikoilla kuten ravinnolla ja liikunnalla on merkitystä.

Amenorrealla tarkoitetaan kuukautisvuodon puuttumista. Fysiologisia syitä kuukautisten poisjäännille ovat raskaus, imetys ja menopaussi. Primaarisessa amenorreassa vuodot eivät ole alkaneet 16. ikävuoteen mennessä. Jos kuukautiset ovat olleet pois yli kuuden kuukauden ajan, kyseessä on sekundaarinen amenorrea.

Kuukautiset voivat jäädä pois pitkäaikaisen fyysisen harjoittelun seurauksena, jolloin kyseessä on urheiluamenorrea. Olympiatasoisista kilpaurheilijoista amenorreaa on jopa 50 %:lla (Hohtari 1995). Kestävyysjuoksijoilla on amenorreaa suhteessa enemmän kuin muiden lajien harrastajilla. Myös sellaisten lajien harrastajilla, joissa menestymisen edellytyksenä on pienipainoisuus ja vähärasvaisuus, kuten balettitanssi ja voimistelu, amenorreaa on paljon. Ilmiö ei liene kovin spesifinen fyysiselle harjoitukselle, koska opiskelupaikan muutos tai kuuma-altistus voivat aiheuttaa kuukautisten ohimenevää pois jäämistä varsinkin nuorille naisille (Leppäluoto ym. 1975). Mielenkiintoista on, että uimareilla ja pyöräilijöillä amenorreaa esiintyy huomattavasti vähemmän. Harjoituksen aiheuttamaa amenorreaa hoidetaan ehkäisytableteilla. Hoito estää myös luukatoa ja rasitusmurtumien syntymistä (Selänne ja Leppäluoto 2001).

Taulukko 1. Kuukautiskierron häiriöt

Amenorrea Kuukautiset puuttuvat
- Primaari Ei koskaan kuukautisia
- Sekundaari Vuodot pois 6 kk:n ajan
Polymenorrea Kuukautiskierto on lyhyt (< 23 vrk)
Oligomenorrea Kuukautiskierto on pitkä (> 35 vrk)

Urheiluamenorrean synnyn riskitekijöitä:

  • Harjoittelun intensiivisyys
  • Ikä
  • Aiemmin epäsäännöllinen kuukautiskierto
  • Synnyttämättömyys
  • Pienipainoisuus/vähärasvaisuus
  • Vähäenerginen ravinto
  • Stressi

2. Amenorrean hypotalaamiset syyt

2.1. Hypotalamus-aivolisäke-munasarja -akseli

2.1.1. Hypotalamus, aivolisäke ja endokriininen järjestelmä

Hypotalamus on osa väliaivoja. Se sijaitsee aivojen pohjassa, aivolisäkkeen ylä- ja alapuolella. Hypotalamus on aivolisäkkeen varren välityksellä suorassa yhteydessä aivolisäkkeeseen, joka koostuu kahdesta anatomisesti ja toiminnallisesti erillisestä osasta: etulohkosta, joka on pääasiallisesti rauhaskudosta ja jossa aivolisäkehormonit muodostuvat, ja takalohkosta, joka on hermokudosta ja joka toimii antidiureettisen hormonin ja oksitosiinin varastona. Hypotalamus, aivolisäke ja endokriininen järjestelmä muodostavat kokonaisuuden, jota säätelevät kaksi erilaista järjestelmää, avoin ja sulkeinen.

Avoimen järjestelmän ärsykkeet voivat tulla keskushermostosta, ääreishermostoa pitkin tai verenkierron ja selkäydinnesteen mukana. Ärsykkeinä voivat toimia erilaiset biorytmit, maku-, haju- ja kipuelämykset, muutokset lämpötilassa tai valaistuksessa ja fyysinen ja psyykkinen stressi. Avoimen järjestelmän ärsykkeet voivat myös vaikuttaa sulkeiseen palautejärjestelmään muuttamalla säätelykynnystä (set-point), jolla sulkeinen palaute toimii.

Sulkeiseen järjestelmään kuuluvat erilaiset palautemekanismit, joista yksinkertaisimpana mallina toimii perifeerisen hormonin aiheuttama pitkä negatiivinen palaute, joka vaikuttaa sekä hypotalamukseen että aivolisäkkeeseen. Palaute voi myös olla positiivinen, kuten esimerkiksi sukupuolihormonien gonadotropiineja stimuloiva vaikutus puberteetin alkaessa. Pitkän palautteen ohella monilla aivolisäkkeen hormoneilla on myös lyhyitä palautteita: hormoni säätele omaa tuotantoaan hypotalamuksessa ja aivolisäkkeessä. Ultralyhyellä palautteella tarkoitetaan hypotalaamisen säätelijähormonien kykyä säädellä omaa tuotantoaan. Palaute ei välity vain hormonien välityksellä, vaan hormonituotantoa voivat säädellä plasman fysikokemialliset muutokset, kuten plasman glukoosipitoisuus tai osmolaliteetti.

2.1.2. Hypotalamus gonadotropiinin erityksen säätelyssä

Nykyään tunnetaan viisi aivolisäkkeen etulohkon toimintaa säätelevää hypotalamuksen hormonia: (1) tyrotropiinin vapauttajahormoni eli TRH, (2) gonadotropiinien vapauttajahormoni eli GnRH, (3) kasvuhormonin vapauttajahormoni eli GHRH ja (5) kortikotropiinin vapauttajahormoni eli CRH. Prolaktiinin estäjähormonina toimii dopamiini. Kaikilla aivolisäkehormoneilla (gonadotropiinit, prolaktiini, kortikotropiini, kasvuhormoni, tyrotropiini) on vaikutuksensa lisääntymistoimintoihin.

GnRH:n eritykselle ominainen 60-90 minuutin välein toistuva pulssittaisuus (a) on välttämätöntä GnRH:n gonadotropiinin eritystä stimuloivalle vaikutukselle. Jos GnRH:n vaikutus on jatkuvaa, gonadotropiinisynteesi ja gonadotropiinien eritys estyy.

Muutkin hypotalamuksen hormonit vaikuttavat reproduktiotoimintoihin. CRH välittää stressin vaikutukset estämällä GnRH:n eritystä. Kasvuhormoni stimuloi insuliinin kaltaisten kasvutekijöiden (IGF) eritystä. Näillä kasvutekijöillä on parakriinisia vaikutuksia munasarjan toimintaan, mm. androgeenien eritykseen. Kasvuhormonivajaus heikentää munasarjan toimintaa.

GnRH:n eritys on monenlaisen neuromodulaation alaista. Noradrenaliini on ilmeisesti tärkein GnRH:n eritystä stimuloiva välittäjäaine. Endogeeniset opiaatit (b) estävät GnRH:n eritystä. Beeta-endorfiini estää GnRH:n ja LH:n pulssittaisen erityksen.

Tietyt dopamiinin vaikutuksista GnRH:n eritykseen ovat edelleen ristiriitaisia (Huhtaniemi ja Tapanainen 2001). Dopamiini toisaalta stimuloi hypotalamuksen beeta-endorfiinin eritystä, ja tämä peptidi taas estää hypotalamuksen dopamiiniaineenvaihduntaa. Dopamiini- ja GnRH-neuroneilla on synaptisia yhteyksiä, ja dopamiini saattaa pitää yllä hypotalamuksen GnRH-vastetta beeta-endorfiinin estoon. Steroidihormonien vaikutukset GnRH:n eritykseen välittyvät juuri endorfiini- ja dopamiinineuronien kautta.

[a) Knobilin apinakoe todisti GnRH:n pulssittaisen erityksen välttämättömyyden gonadotropiinin eritykselle. Koe suoritettiin apinalla, jonka hypotalamuksen GnRH:ta tuottava alue oli tuhottu. Ilman hoitoa eläin ei tuottanut lainkaan LH:ta ja FSH:ta. Kun sitä hoidettiin kerran tunnissa annetuilla 6 min:n GnRH-infuusioilla, gonadotropiinien eritys palasi normaaliksi. Kun sama annos annettiin jatkuva infuusiona, gonadotropiinien eritys tyrehtyi. Se palasi jälleen, kun GnRH-hoidossa palattiin alkuperäiseen pulssi-infuusioon.

b) Endogeenisilla opioideilla tarkoitetaan peptidejä, jotka sitoutuvat spesifisiin opiaattireseptoreihin. Tähän ryhmään kuuluvat enkefaliinit, beeta-lipotropiini ja beeta-endorfiini, jotka kaikki kortikotropiinin ohella ovat peräisin yhteisestä kantahormonista pro-opiomelanokortiinista (POMC). Opidoidella on tärkeä merkitys sekä aivolisäkkeen etu- että takalohkon toiminnan säätelyssä. Opiaatit ja niiden analogit lisäävät kasvuhormonin ja prolaktiinin eritystä mutta jarruttavat gonadotropiinien ja tyreotropiinin eritystä. Opiaatit jarruttavat hypotalamuksessa GnRH:n eritystä, ja tämä vaikutus voidaan estää opiaattiantagonistilla.]

2.1.3. Aivolisäkkeen etulohkon gonadotropiinit

Sukupuolirauhasten tärkeimmät säätelijät ovat aivolisäkkeen etulohkon gonadotropiinit, follikkelia stimuloiva hormoni (FSH) ja luteinisoiva hormoni (LH). Myös kolmas aivolisäkehormoni, prolaktiini, on tärkeä lisääntymistoiminnoissa. FSH:lla ja LH:lla on spesifiset kohdesolunsa munasarjassa ja kiveksessä, joissa ne säätelevät sekä sukusolujen kypsymistä että hormonien tuotantoa.

Gonadotropiinisynteesi tapahtuu aivolisäkkeen etulohkon gonadotrooppisoluissa. Osa gonadotrooppisoluista tuottaa vain jompaakumpaa gonadotropiinia, mutta suuri osa syntetisoi sekä LH:ta että FSH:ta. Gonadotropiinisynteesiä stimuloi GnRH, ja tämän eritystä hypotalamuksesta ja vaikutuksia aivolisäkkeeseen moduloivat, useimmiten negatiivisella tavalla, gonadien steroidit (estrogeenit, progesteroni, androgeenit) ja peptidit (inhibiini, follistatiini). Sukupuolihormonien kokonaisvaikutus on estävä, koska gonadotropiinisynteesi ja aivolisäkkeen gonadotrooppisolujen määrä lisääntyvät sukupuolirauhasten poiston tai toimintavajauksen yhteydessä.

2.2. Fyysisen rasituksen vaikutukset hypotalamuksen ja aivolisäkkeen toimintaan

Eri tutkimuksissa on voitu osoittaa, että fyysisen rasituksen aiheuttama stressi kohdistuu ensisijaisesti hypotalamukseen ja aivolisäkkeeseen (Hohtari 1995). Sen seurauksena gonadotropiinien pulsoiva eritys vähenee, ja tätä seuraavat pieni seerumin gonadotropiinipitoisuus ja naishormonien pitoisuus. Kyseessä on tila, jota kutsutaan hypogonadotrooppiseksi hypogonadismiksi.

Lyhytkestoisen urheilusuorituksen aikana prolaktiinin (c), estradiolin (tärkein naissukupuolihormoni), progesteronin (tärkein keltarauhashormoni) ja testosteronin (tärkein mieshormoni) seerumipitoisuudet suurenevat, mutta palautuvat ennalleen parissa tunnissa rasituksen loputtua (Hohtari 1995). Myös kortikotropiinin, opioidien, melatoniinin (d) ja kortisolin (tärkein glukokortikoidi) pitoisuudet suurenevat lyhytkestoisen suorituksen seurauksena Pitkäkestoisen harjoittelun vaikutuksesta useiden hormonien perustasot muuttuvat. Gonadotropiinien pitoisuus on pieni, kuten myös estrogeenin ja progesteronin pitoisuus (Hohtari 1995).

Amenorreaurheilijoilla on mitattu suurempia kortisoli- ja beetaendorfiinimääriä kuin menstruoivilla urheilijoilla. Kortikotropiinia vapauttava hormoni (CRH) vapautuu hypotalamuksessa ja kiihdyttää kortikotropiinin ja endorfiinin eritystä. Harjoitteleminen lisää CRH:n stimulaatiota, joka voi estää suoraan tai epäsuorasti beeta-endorfiinin välityksellä gonadotropiinieritystä hypotalamuksessa (Hohtari 1995).

[c) Prolaktiinin (PRL) eli "maitohormonin" muodostaa yksi 199 aminohapon peptidiketju. PRL erittyy aivolisäkkeestä pulsseittain, joskus jopa synkronisesti LH:n kanssa, mutta näiden pulssien stimulus syntyy aivolisäkkeessä. PRL:n eritystä estää hypotalamuksesta erittyvä dopamiini. Eritystä lisäävät mm. uni, syöminen, fyysinen rasitus ja stressi. Vaikka PRL:n suorat munasarjavaikutukset ihmisellä ovat edelleen epävarmoja, etenkin lisääntyneillä PRL-pitoisuuksilla on suurta merkitystä hypogonadismin ja hedelmättömyyden etiologiassa.

d) Käpyrauhasen hormonituote on tryptofaaniaminohapon metaboliitti, melatoniini. Sen eritys suurenee pimeässä ja pienenee valossa. Laboratorioeläimillä (mm. hamstereilla) melatoniini estää gonadotropiinien eritystä. Päivän pituuden mukaan vaihteleva eritys estyy pimeänä vuodenaikana ja käynnistyy keväällä, mikä säätelee monien eläinten hedelmällisyyttä. Viitteitä tällaisesta säätelystä on myös ihmisellä.]

2.3. Ylikuormitustilaan liittyvät hormonaaliset muutokset

Kun harjoittelun määrää ja intensiteettiä lisätään liikaa, niin urheilijalle kehittyy ylikuormitustila. Sen lyhytaikainen muoto yliharjoittelu kehittyy ensin, ja tätä voidaan hoitaa helposti harjoittelua vähentämällä. Ylikuormitustila kehittyy pitkän ajan kuluessa, ja siitä toipuminen voi kestää kuukausia. Sairaudet - etenkin infektiot ja mm. riittämätön ravinto - voivat jouduttaa ylikuntoon joutumista.

Yhtenä ylikunnon endokriinisena ilmentymänä pidettiin aikaisemmin seerumin testosteronin (tai vapaan testosteronin) ja kortisolin suhdetta, koska vaativassa harjoittelussa testosteronin eritys vähenee ja kortisolin eritys lisääntyy. On ehdotettu, 30 %:n vähenemä vapaan testosteronin ja kortisolin suhteessa tai suhteen arvo alle 0,00035 edustaa ylikuntoa. Kuitenkin monet viime vuosien tutkimukset ovat osoittaneet, ettei kyseisen suhteen arvo ennusta ylikuormitustilan kehittymistä (Selänne ja Leppäluoto 2001).

3. Kehon koostumus ja amenorrea

3.1. Kehon koostumus

Keho sisältää rasvaa, proteiineja, vettä, glykogeenia sekä luuston ja muun elimistön kivennäisaineita. Elävien ihmisten tai eläinten kehon koostumusta ei voida suoraan mitata. Kehon koostumuksen arviointia varten on mitattava yksi tai useampi kehon ominaisuus, esimerkiksi kehon tilavuus tai ihonalaisen rasvakudoksen paksuus valituista kohdista. Nämä tulokset sijoitetaan yhteen tai useampaan yhtälöön, joiden avulla saadaan arvio kehon koostumuksesta. Kehon koostumuksen arvioinnissa käytettyjä menetelmiä on esitelty taulukossa 3.

3.2. Kehon koostumuksen vaikutus amenorrean esiintymiseen

Halttusen (2001) mukaan kriittinen paino kierron käynnistymiselle on 47 kg, ja rasvaprosentin tulee olla yli 17. Tämä ns. Frischin teoriaan pohjautuva väite ei kuitenkaan pidä täysin paikkaansa (Lebrun 1998), mutta näyttää siltä, että sukupuolihormonien erityksen häiriöt ovat yleisempiä naisilla, joilla rasvakudoksen osuus kehon painosta on alle 20 % (Fogelholm ja Rehunen 1996). Osa Frischin teorian heikkouksista voisi selittyä sillä, että rasvan kokonaismäärä elimistössä ei sittenkään olisi ratkaiseva tekijä. Eräät tutkijat ovat esittäneet, että tärkeintä sukupuolihormonien erittymisen kannalta olisi reisien ympärillä oleva rasva.

Taulukko 3. Kehon koostumuksen arviointimenetelmiä
 

Menetelmä Periaate
Vedenalaispunnitus Ominaispainon avulla lasketaan rasvakudoksen ja rasvattoman kudoksen osuudet kehon painosta.
Kokonaisvesimäärä Isotooppilaimennuksella lasketaan kehon vesimäärä, jonka osuus rasvattomasta kehosta oletetaan vakioksi
Tietokonetomografia Poikittaiset "valokuvat", joissa rasvakudos on erotettavissa
Absorptiometria Kaksienergisen säteen vaimeneminen eri tavoin rasvassa ja rasvattomassa kudoksessa
Bioimpedanssi Mitataan kehon resistanssia (vastusta), joka suurenee mm. kehon rasvamäärän lisääntyessä.
Infrapunasäde Säteen vaimeneminen rasvakudoksessa (?)
Ihopoimumittaus Mitataan ihonalaisen rasvakudoksen paksuutta.

Modifoitu lähteestä: Fogelholm, M. ja Rehunen, S. (1996). Ravitsemus, liikunta ja terveys. Lahti: VK-Kustannus

4. Anoreksia ja amenorrea

Anorexia nervosa on psyykkinen oireyhtymä, jossa potilaalla on voimakas lihomisen pelko. Anorexia nervosa voi puhjeta jo ennen menarkeikää, jolloin se aiheuttaa primaarisen amenorrean ja pituuskasvun häiriön. Normaalipainoisella nopea painon pudotus (10-15 % muutaman kuukauden aikana) riittää aiheuttamaan amenorrean, joka kuitenkin korjaantuu painon noustessa (Tiitinen 2000).

Suurin osa anoreksiassa tavattavista hormonimuutoksista selittyy hypotalamuksen toiminnan häiriöillä (Mustajoki ja Rissanen 2000). Samantapaisia häiriöitä tavataan myös muista syistä aiheutuneissa ravitsemushäiriöissä. Muutokset normaalistuvat painon noustessa, mutta anoreksiassa hypotalamuksen toiminta palautuu odottamattoman hitaasti. Esimerkiksi gonadotropiinien ja ACTH:n erityksen heikentynyt vaste vastaaviin vapauttajahormoneihin on todettavissa vielä viikkoja normaalipainon saavuttamisen jälkeen. Vastaavasti kuukautisten palautumiseen saattaa kulua aikaa normaalipainon saavuttamisen jälkeen. Palautuminen osoittaa, että hypotalamuksen toiminnan muutokset ovat sekundaarisia eivätkä anoreksia syy. Toisaalta palautumisen hitaus viittaa siihen, että anoreksiassa pelkkä ravitsemustila ei selitä hypotalamuksen toiminnan häiriöitä (Mustajoki ja Rissanen 2000).

Anoreksiassa sukupuolihormonien tuotanto muuttuu samanlaiseksi kuin ennen puberteettia tai puberteetin aikana (Mustajoki ja Rissanen 2000). Seerumin LH- ja FSH-pitoisuudet ovat pienentyneet, minkä johdosta myös estradiolin pitoisuus on pieni. GnRH- ja klomifeenikokeissa (e) todetaan vain vähäinen LH:n vaste tai se puuttuu kokonaan. Kuitenkin jos potilaalle annetaan GnRH:ta pitkään ja pulssimaisesti (c), LH:n ja FSH:n eritys normaalistuu ja alipainoisetkin anoreksiapotilaat saavat kuukautiset. Tämä osoittaa, että anoreksiassa hypofyysin ja munasarjojen toimintakyky on normaali ja että häiriöt on hypotalamuksen tasolla (Mustajoki ja Rissanen 2000).

[e) GnRH-kokeessa annetaan suoneen 100 mcg synteettistä GnRH:ta. Seerumin gonadotropiinit määritetään ennen ruisketta ja 20 ja 60 minuutin kuluttua ruiskeen annosta. Kokeen avulla voidaan erottaa aivolisäkeperäinen gonadotropiinien puute, jolloin toistuvastikaan annettuna GnRH ei suurenna gonadotropiiniarvoja.

Klomifeeni on molekyyli, jolla on antiestrogeeninen vaikutus. Se estää estrogeenien negatiivista palautetta gonadotropiinien eritykseen, ja siten gonadotropiinien eritys kiihtyy. Vaikutusmekanismi edellyttää jonkinlaista estrogeenivaikutusta. Koetta käytetään yksinomaan naisilla ovulaatiohäiriöiden diagnostiikassa. Miehillä klomifeenikoetta ei käytetä, mutta valmistetta käytetään hyväksi spermatogeneesin häiriöiden hoidossa.]

5. Hedelmällisyys ja kuukautisten palautuvuus

5.1. Hedelmällisyys

Naisurheilijoilla ei ole raportoitu esiintyvän lapsettomuutta enempää kuin muulla väestöllä (Hohtari 1995). Amenorrean aikana munasolun irtoaminen eli ovulaatio on häiriintynyt ja tällöin raskaaksituleminen on vaikeutunut.

5.2. Kuukautisten palautuvuus

Kun harjoitteleminen vähenee tai loppuu, niin kuukautiset palautuvat ennalleen muutamassa kuukaudessa ja usein samanaikaisesti paino nousee ja rasvapitoisuus suurenee (Hohtari 1995).